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Sr. Obispo:
La /el abajo firmante, ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..., con DNI nœmero: ... ... ... ... ... .., nacido /a ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...., el ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..., bautizado /a en la parroquia .......... .................................................. ..........................., residente en .................... ...................................., calle ............ .................................................. .................................................. ............................, declara que actœa en nombre e interŽs propio y que se halla en pleno uso de su libre y espont‡nea voluntad. 

MANIFIESTA:
Primero
- Que, no habiendo encontrado en el Derecho Can—nico procedimiento alguno establecido para la tramitaci—n del presente escrito, lo dirige al Obispo diocesano por las consideraciones siguientes: 
- Que el canon 393 del C—digo de Derecho Can—nico dispone que "El Obispo diocesano representa a la di—cesis en todos los negocios jur’dicos de la misma"; 
- Que el canon 383.1, establece que "Al ejercer su funci—n pastoral, el Obispo diocesano debe mostrarse sol’cito con todos los fieles que se le conf’an (...), as’ como a quienes se hayan apartado de la pr‡ctica de la religi—n";
- Que el canon 369 define la di—cesis como "una porci—n del pueblo de Dios cuyo cuidado pastoral se encomienda al Obispo con la cooperaci—n del presbiterio, de manera que, unida a su pastor y congregada por Žl en el Esp’ritu Santo mediante el Evangelio y la Eucarist’a, constituya una Iglesia particular, en la cual verdaderamente est‡ presente y actœa la Iglesia de Cristo una, santa, cat—lica y apost—lica".

Segundo
- Haber sido bautizado/a en la fe cat—lica como consecuencia de una decisi—n tomada por terceras personal bajo la presi—n ideol—gica ejercida por la Iglesia Cat—lica y por el Estado, presuponiendo cu‡les deb’an ser sus convicciones morales y religiosas y negando, en consecuencia, la plena libertad para emitir un juicio personal-libre y consciente-sobre dichas convicciones;
- A travŽs de la siguiente declaraci—n, y haciendo ejercicio del derecho a su capacidad de juicio liberal y democr‡tico, desea expresar, en absoluta libertad, su contradicci—n con la adscripci—n a una entidad caracterizada por su dogmatismo y su intolerancia, y que continœa ejerciendo la injerencia en los asuntos que se refiere la vida civil;
- Que tras haber meditado durante el tiempo suficiente sobre el significado de su pertenencia a la fe Cat—lica, y, haciendo uso de su inalienable derecho a la libertad de conciencia ya su capacidad de razonamiento cr’tico, no halla ningœn pretexto para continuar perteneciendo a la Iglesia Cat—lica, entrando su voluntad en contradicci—n con la adscripci—n a la fe cat—lica;
- Que la fidelidad a la propia conciencia es un derecho constitucional inalienable reconocido por la legislaci—n mediante el art’culo 16 de la Constituci—n Espa–ola, a la cual ninguna entidad privada o pœblica puede oponerse. 
- Que, por tanto, rechazando totalmente la fe cristiana, me considero incurso en apostas’a tal y como la define el canon 751 del C—digo de Derecho Can—nico, por lo que 
- Acompa–o copia autŽntica de la partida de Bautismo para acreditar mi pertenencia a la Iglesia Cat—lica.
- Que su profundo convencimiento de que la fidelidad a la propia conciencia es un derecho constitucional reconocido por la legislaci—n de la Espa–a democr‡tica actual expresado en el art’culo 16 de la Constituci—n Espa–ola de la siguiente manera, "se garantiza la libertad ideol—gica, religiosa y de culto de los individuos y las comunidades sin m‡s limitaci—n, en su manifestaci—n, que la necesaria para el mantenimiento del orden pœblico protegido por la ley" y al que ninguna entidad privada o de derecho pœblico no puede oponerse, y por tanto

SOLICITA:
- Su exclusi—n a todos los efectos, incluso los estad’sticos, del registro de personas bautizadas en la fe cat—lica y el reconocimiento del acto de apostas’a que por esta declaraci—n expresa, haciendo uso del leg’timo derecho a disponer libremente de sus convicciones morales, Žticas o religiosas propias, en el sentido que considere m‡s digno o justo. 


Atentamente,
Firmado: